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第一章 内部审核概述1

第一节 审核1

一、审核的定义及内涵1

二、审核的核心原则2

三、审核的分类4

第二节 内部审核8

一、内部审核的价值和意义8

二、内部审核的定义及内涵9

三、管理体系内部审核10

四、内部审核与外部审核的联系与区别12

第三节 内部审核各阶段活动13

一、审核活动概述13

二、审核的启动15

三、文件审核16

四、现场审核的准备阶段16

五、现场审核的实施18

六、审核报告阶段22

七、审核完成22

第四节 内审员23

一、内审员的资格、素质与能力23

二、内审员的作用与职责25

三、审核中的沟通25

四、内部审核中常见问题及应对策略27

第二章 内部审核相关理论29

第一节 全面质量管理（TQM）理论29

一、质量管理的发展阶段29

二、八项质量管理原则33

三、全面质量管理的特点35

四、全面质量管理的目标37

五、TQM与ISO 9000族质量管理体系标准、JCI标准、卓越绩效模式及中国医院评审标准的比较38

第二节PDCA循环理论41

一、PDCA循环的概念及特点41

二、PDCA循环的基本程序43

三、PDCA循环的应用工具49

第三节 追踪方法学54

一、追踪方法学的定义与内涵54

二、追踪方法学的基本理论58

三、追踪方法学在医院评审评价中的应用61

第三章 医院内部审核的实施过程65

第一节 内部审核的策划（P）65

一、内部审核的准备工作65

二、组建内审员队伍与审核组68

三、制订内部审核方案72

四、起草内部审核指南77

五、迎审工作的重点81

第二节 内部审核的实施（D）84

一、科级内部审核的实施84

二、院级内部审核的实施106

第三节 内部审核的控制（C）151

一、审核证据与审核发现152

二、合格与不合格153

三、不合格项的控制154

四、内审过程的控制156

五、内部审核报告157

第四节 内部审核后的改进（A）166

一、纠正、预防或改进措施的实施166

二、纠正、预防或改进措施有效性的验证167

第四章 三级精神病医院内部审核指南170

第一节 内部审核方法170

一、文档审查法170

二、访谈调查法172

三、现场核查法175

四、模拟演练法178

五、追踪核查法181

第二节 个案追踪182

一、精神科个案追踪患者的选择标准182

二、精神科个案追踪内容184

三、精神科个案追踪流程188

第三节 系统追踪192

一、药物管理系统追踪192

二、医院感染管理系统追踪197

三、质量与患者安全改进系统追踪204

四、设施管理和安全系统追踪208

第四节 核心条款的内部审核217

一、核心条款217

二、《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》核心条款内部审核要点230

第五节共同条款的内部审核270

一、各组共同关注的条款270

二、共同条款的内部审核272

第六节 综合管理组内部审核281

一、综合管理组的组成及任务281

二、综合管理组的内审重点295

第七节 医疗药事组内部审核313

一、医疗药事组的组成及任务313

二、医疗药事组的内审重点316

第八节 护理院感组内部审核345

一、护理院感组的组成及任务346

二、护理院感组的内审重点346

第五章 品管圈在三级精神病医院质量持续改进中的应用368

第一节 品管圈概述368

一、品管圈的相关概念368

二、品管圈十大步骤370

三、品管圈的常用手法378

第二节 品管圈的导入与实施388

一、成立医院品管圈活动组织机构389

二、全员培训，导入理念390

三、品管圈活动的前期工作393

四、试点实施396

五、总结推广400

六、全面实施403

第三节 品管圈文化建设405

一、品管圈文化建设特点405

二、品管圈文化建设五阶段406

三、品管圈文化建设案例408

第四节 三级精神病医院品管圈案例分析410

一、医疗品管圈（三叶草圈）410

二、护理品管圈（开心圈）422

三、检验科品管圈（青花瓷圈）430

四、后勤服务品管圈（电水壶圈）437

五、财务品管圈（精准圈）446

第六章 三级精神病医院职工应知晓的内容463

第一节 全员知晓内容463

一、应急工作463

二、医疗质量与安全管理463

三、手卫生464

四、医院管理464

第二节 专业技术人员知晓内容465

一、医院服务465

二、患者安全465

三、医疗质量管理466

四、护理管理469

第三节 管理人员知晓内容472

一、应急管理472

二、创建“平安医院”472

三、医疗质量管理472

四、护理管理473

五、医院管理474

参考文献477